AMO : la CNOPS et les mutuelles se dotent d’un logiciel de détection des fraudes

Le logiciel, développé par les compétences internes de la CNOPS, met à la disposition de la Caisse et des mutuelles une vue à 360° de la situation administrative et médicale des assurés et de leurs ayants droit, ainsi que l’historique de leur consommation de toutes les prestations médicales (dossiers de maladie en ambulatoire et de prise en charge en mode tiers payant), explique un communiqué conjoint. Il lie ces informations avec tous les médecins et dentistes qui ont prescrit ces soins et ceux qui les ont exécutés (pharmaciens, biologistes, radiologues, paramédicaux, infirmiers, opticiens, kinésithérapeutes...).

Ce logiciel donne également aux médecins contrôleurs de la CNOPS et des mutuelles des informations détaillées sur la fréquence de consommation des soins dont l’assuré et ses ayants droit ont bénéficié : hospitalisations, médicaments (boîte par boîte), radiologie, explorations, biologie, actes dentaires, séances d’oncologie et de dialyse, actes de cardiologie, dispositifs médicaux, etc.

Il fait également ressortir les montants de remboursements de l’AMO de base et du secteur complémentaire des mutuelles, ainsi qu’un état affiné de la prescription des soins de santé par prescripteur, établissements de soins (cliniques privées, centres d’oncologie, centres de cardiologie, associations de dialyse, CHU, hôpitaux publics, hôpitaux militaires...) et par secteur de soins (public, privé, secteur mutualiste et soins à l’étranger).

En croisant ces données, le nouveau logiciel dresse des profils d’assurés et de producteurs de soins auteurs de comportements atypiques, ce qui facilite, grâce à un système d’alerte, la détection d’abus et de présomption de fraude et le déclenchement des investigations et des opérations de contrôle adéquates.

L’exploitation de ce logiciel a révélé des cas impliquant des assurés et des producteurs de soins, présentant de fortes présomptions de fraude. Leurs paiements ont été préventivement suspendus en attendant les résultats des investigations nécessaires, sachant que bon nombre de cas de fraude détectés ont été soumis aux instances judiciaires, explique le communiqué.

S’inspirant de l’expérience de plusieurs pays, la CNOPS a appelé à la mise en place d’une instance nationale de lutte contre les fraudes sociales regroupant toutes les parties concernées, afin de coordonner les efforts dans ce domaine à travers l’échange de données, de compétences et d’expérience pour lutter contre ce phénomène.