Parcours de soins : le passage obligatoire par les médecins généralistes inquiète certaines spécialités

Le projet de loi cadre 06-22 réformant le secteur de la santé a été adopté en Conseil des ministres le 13 juillet 2022. Il doit, à présent, être discuté au parlement, pour adopter sa version finale, qui sera suivie par les décrets d'application.

Dans son ensemble, ce projet, initié par le Roi Mohammed VI, est accepté et salué par tous les professionnels du secteur de la santé, sauf son article 12, qui suscite des inquiétudes.

L'article en question dispose notamment "qu'un patient du secteur libéral, doit impérativement passer par un médecin généraliste". Article contesté par certaines spécialités, notamment les pneumologues.

Joint par Médias24, Dr Abdelkrim Moumen, pneumologue à Rabat et président de l'Association des pneumologues du secteur privé au Maroc, décrit ce projet comme étant "une mort programmée et annoncée pour notre spécialité et les autres spécialités concernées par le parcours de soins, s'il venait à être adopté au parlement dans sa mouture actuelle".

Notre interlocuteur estime que  cet article 12  "représente une atteinte grave à la liberté des patients du secteur privé".

"Les patients doivent pouvoir choisir leur médecin traitant"

"Un patient doit choisir lui-même son médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste", estime Dr Moumen. "Il s'agit d'une liberté inscrite dans le préambule de la Constitution de 2011, dans l'article 6 du code de déontologie médicale et dans l'article 2 de la loi 113-13 relative à l'exercice de la médecine au Maroc. Cet article sera simplement catastrophique pour l'avenir professionnel des spécialistes concernés. Il porte atteinte à la liberté des patients", poursuit-il.

Par ailleurs, cet article "sonnera le glas pour notre profession. Le risque du retard de diagnostic est certain, en plus du risque de complaisance dans l'orientation des patients vers les spécialistes. Les spécialités, telles que la gastrologie, la rhumatologie et bien d'autres, seront ainsi tributaires du bon vouloir des confrères".

En ce qui concerne la pneumologie, un retard de diagnostic peut porter atteinte à la santé des citoyens et à la santé publique dans certains cas, explique Dr Abdelkrim Moumen, en illustrant ses dires par les exemples suivants:

- "La tuberculose est un véritable fléau de la santé publique, avec près de 30.000 nouveaux cas par an. Qui mieux qu'un pneumologue libéral pour faire un diagnostic précoce grâce aux outils dont il dispose, notamment la radiologie. Nous pouvons ainsi faire le diagnostic en une journée. Si un malade souffrant de tuberculose traine durant quelques semaines supplémentaires, il aura largement le temps de contaminer d'autres personnes".

- "Pour le cancer du poumon, avec ce projet de loi-cadre, les 5% de patients qu'on arrive difficilement à faire opérer actuellement passeront à à peine à 1%. Il s'agit d'une maladie en pleine expansion, qui entraine annuellement 5.000 nouveaux décès, et dont le retard de diagnostic est déjà manifeste et inquiétant, pouvant aller de 5 à 6 mois dans les meilleurs délais de prise charge. Les pneumologues libéraux sont les mieux placés, avec leurs confrères universitaires et publics pour faire un diagnostic précoce et améliorer les chances d'opérabilité. Le patient risque sinon de basculer vers un état avancé de la maladie, et de prendre des médicaments lourds et chers comme la chimiothérapie, qui vont le pénaliser financièrement ainsi que les caisses d'assurance maladie".

"Ne parlons pas d'autres pathologies lourdes et chroniques qui relèvent aussi de notre spécialité, ainsi que d'autres, telles l'endocrinologie, la rhumatologie, la gastro-entérologie...". a-t-il ajouté.

Les pneumologues demandent leur exemption de l'article 12

Pour toutes ces raisons, l'Association des pneumologues privés au Maroc sollicite les décideurs pour "exempter la pneumologie de ce parcours de soins, tel qu'il est annoncé dans l'article 12, au même titre que les autres spécialités épargnées", à savoir la pédiatrie, la psychiatrie, l'ophtalmologie et la gynécologie obstétrique, "sinon la suppression complète de l'article 12" souligne notre source.

"Dans l'impossibilité d'engager ces deux solutions, nous demandons au législateur d'apporter des amendements audit article en supprimant le mot 'médecin généraliste', afin qu'on puisse être en conformité avec la Constitution et le code déontologique et la loi 133-13".

"Ce parcours de soins a été mis en place pour réduire les charges de caisses d'assurance. Si on le garde dans cette mouture, il y aura, au contraire, une sollicitation accrue des caisses de mutuelles, du fait qu'il y aura encore plus de charges dues au retard de diagnostic pour les maladies chroniques, invalidantes et coûteuses".

Le point de vue des généralistes

Les craintes exprimées par les pneumologues ne trouvent pas totalement écho auprès des généralistes. Tayeb Hamdi, président du syndicat national de médecine générale et vice-président de la Fédération Nationale de la Santé (FNS) répond:

"Il y aura toute une procédure qui sera mise en place par les lois qui vont découler de la loi-cadre et par les textes applicatifs qui vont préciser les choses", avance-t-il dans une déclaration à Médias24 qui rappelle que l'article 12 entre dans le cadre de l'instauration du Parcours de Soins Coordonnés (PSC).

Que veut dire le Parcours du Soins Coordonnés ? "Un citoyen lambda a son médecin traitant vers qui il se tourne en premier quand il a besoin d’un conseil ou d’un service de santé. Ce médecin traitant le connaît, connait sa famille, suit son dossier. Il va donc l’accompagner, l’aider et l’orienter", explique Hamdi.

"Il y a quelques spécialités qui ne sont pas concernées par ce Parcours, par exemple la pédiatrie. Un enfant malade n’a pas besoin d’aller voir un médecin traitant pour l’orienter vers un pédiatre. Un problème dermatologique ou de gynécologie-obstétrique ou ophtalmique non plus. Pour ces spécialités, le parcours de soins ne s’applique pas car la pathologie est évidente, il n’y a pas de risque de se tromper", poursuit-il.

Ceci étant dit, Tayeb Hamdi estime que "le patient garde toujours le libre choix d’aller où il veut. Il peut choisir de s'orienter directement vers un cabinet spécialisé, c’est son choix. La différence réside où ? Quand on a un PSC, les remboursements sont optimums quand on respecte ce Parcours".

"Quand un patient a mal au thorax et va voir son généraliste et que ce dernier soupçonne un problème cardiaque, il l’oriente vers le cardiologue, il optimise donc les remboursements de son patient, son temps de diagnostic et ses chances de guérison", plaide Tayeb Hamdi.

"Mais si ce patient a mal au thorax et va voir un gastro-entérologue qui lui fera une fibroscopie pour ne rien trouver, puis un pneumologue qui fera les explorations nécessaires et les tests allergiques sans rien trouver, et donc passer par plusieurs hypothèses avant d’atterrir trois ou six mois plus tard chez le cardiologue, en abimant chemin faisant son cœur, car il avait un problème cardiaque dès le départ. Là, il ne faut pas demander à la caisse d’AMO de prendre en charge ce retard, toutes ces complications", poursuit le président du syndicat national de médecine générale et d'ajouter: "le patient a le libre choix de faire son parcours, c’est sa liberté, mais ce n’est pas aux caisses de les assumer".

Donc pour Tayeb Hamdi, la différence réside dans le remboursement indépendamment du fait si on respecte ou pas le PSC.

"Pourquoi ce PSC fonctionne dans tous les pays du monde et ne va pas marcher au Maroc ? Le but du PSC est de faire gagner du temps au patient, au lieu de faire un tourisme médical entre les différentes spécialités perdant du temps, perdant de l’argent, en augmentant les charges des caisses et en réduisant ses chances de diagnostic précoce et donc de guérison", insiste Hamdi qui rappelle "qu'il y a trente ans, ce débat existait en France. Des spécialistes disaient qu’ils allaient être lésés. Après la deuxième année d’application du PSC, il s’est avéré que tout le monde était gagnant".

"Maintenant, si vous me dites qu’un médecin dans son cabinet consulte pour des patients qui doivent être redirigés vers des spécialistes mais que lui ne veut pas les perdre, c’est une problématique différente".

Pour Tayeb, cette problématique peut être résolue avec la traçabilité et le contrôle des dossiers médicaux.

"Le médecin a une responsabilité déontologique et pénale. Le PSC est un parcours digitalisé. Donc on va voir si quelqu’un arrive avec un retard à l’hôpital ou chez le spécialiste grâce au dossier médical digitalisé, on va savoir que tel médecin a retenu le patient alors qu’il avait tous les éléments indiquant qu’il devait le référer ailleurs", conclut Dr Hamdi.

"Nous ne voulons pas être opposés les uns aux autres"

Les arguments de parts et d'autres sont audibles. Pour Dr Said Afif, président du Collège syndical national des médecins spécialistes privés (Csnmsp), "une modification doit être apportée à l'article 12 du projet de loi-cadre 06-22, concernant la réforme du secteur de la santé, afin de donner la possibilité aux patients de choisir leur médecin, qu'il soit spécialiste ou généraliste. Le mieux serait de remplacer 'médecin généraliste' par 'médecin traitant'".

Par ailleurs, Dr Afif nous explique que "ce projet est mis en place pour servir les citoyens en premier. Au Maroc, nous avons un grand déficit au niveau des ressources humaines dans le secteur de la santé, nous ne devons pas, de ce fait, être opposés les uns les autres. Nous devons nous entraider."

Et d'ajouter: "environ 3% des maladies chroniques (notamment le diabète, l'hypertension, le cancer, et l'insuffisance rénale terminale) consomment 50% des budgets e l'AMO. D'un autre côté, l'espérance de vie augmente au Maroc, et elle sera accompagnée par une hausse du taux des maladies chroniques. Ce projet, qui est surtout axé sur le volet préventif, vise ainsi à bien soigner les citoyens pour éviter d'éventuelles aggravations des maladies", conclut notre interlocuteur.