Prise en charge, délais de paiement, incitations aux médecins... Les nouveautés du cadre conventionnel de l’AMO

Les conventions nationales entre les prestataires de soins et les organismes de gestion de l’AMO (CNSS/CNOPS) sont un important instrument régissant les relations entre ces parties. Le cadre conventionnel type en cours de finalisation sera la base sur laquelle les futures conventions avec les différents prestataires de soins (cliniques, médecins spécialistes, médecins généralistes, biologistes, pharmaciens...) seront négociées.

"Une réunion historique"

La révision du cadre conventionnel type n’est pas anodine. Elle vise à intégrer plusieurs nouveautés. Ce qui fait dire à deux représentants du secteur privé présents à la dernière réunion, vendredi 6 janvier – le Dr Saïd Afif, président du CSNMSP, et le Dr Tayeb Hamdi, président de la SNMG –, qu’il s’agit d’une réunion "historique".

"Ce cadre répond à 95% des demandes des syndicats représentatifs du secteur privé de la santé. Cette mouture nous a été transmise pour avis. Nous avons un délai de dix jours, à l’issue desquels une nouvelle réunion aura lieu pour discuter des petites remarques que nous souhaitons y apporter", indique le Dr Afif.

"Une fois ce cadre conventionnel acté, la seconde étape sera entamée. Il s’agit de la concrétisation de la convention de 2020" révisant la tarification nationale de référence (TNR) de plusieurs actes qui, rappelons-le, a été signée le 13 janvier 2020 entre la CNSS et les professionnels de la santé, sous l’égide de l’ANAM, mais n’a jamais été appliquée pour des raisons restées ambiguës.

"Durant cette rencontre, nous avons discuté d’un cadre conventionnel pivot de la réussite du chantier de la généralisation de l’assurance maladie obligatoire. Ce cadre traite principalement de l’aspect juridique de la chose. Il précise entre autres sa durée (3 ans), les normes et les engagements des médecins", mais aussi les mesures à mettre en place pour maîtriser les dépenses, nous explique pour sa part le Dr Hamdi.

Et d’ajouter : "Outre la TNR, il faut également assurer l’équilibre des caisses, à travers notamment le respect du protocole thérapeutique, afin d’éviter l’escalade thérapeutique, la prescription des génériques et le respect du parcours de soins. Ce sont là des outils pour assurer une maîtrise médicalisée des dépenses et donc l’équilibre financier des caisses de manière médicale."

Sur la base de ce cadre conventionnel type, l’ANAM va donc amorcer, lors de la prochaine étape, l’encadrement des négociations au sujet de la TNR avec les différentes parties prenantes. La concrétisation de la convention de 2020 sera ainsi le point de départ des négociations sur la TNR.

Ce cadre conventionnel type va ouvrir la voie à l’adoption d’une nouvelle méthodologie d’élaboration des conventions nationales entre les organismes gestionnaires de l’AMO et les prestataires de soins. Il est le fruit d’une série de rencontres de concertation qui ont été tenues, sur instruction de Khalid Ait Taleb, entre les différents acteurs du système de l’AMO, sous l’égide de l’ANAM, conformément aux missions qui lui sont dévolues.

Selon nos deux sources, "le point de départ a été la réunion du 17 mars, présidée par Khalid Ait Taleb. Par la suite, la mission de l’élaboration de ce cadre conventionnel a été confiée au directeur général de l’ANAM, dans un cadre participatif avec tous les acteurs concernés. De nombreuses autres réunions ont été tenues de mai à juin".

"Une première mouture devait être rendue vers la fin octobre, mais avec toutes les lois entrant dans le cadre de la réforme du système de la santé à préparer, il y a eu un décalage de deux mois", nous explique le Dr Afif. "C’est la première fois que nous parvenons à quelque chose de tangible".

Voici les principales nouveautés

Les mesures de ce nouveau cadre conventionnel visent essentiellement à améliorer l’accès de l’assuré aux soins et à lui permettre de bénéficier d’une bonne prise en charge des frais des soins médicaux. Ces mesures garantiront aussi l’équilibre financier des caisses gestionnaires des régimes de l’AMO.

D’après le président du CSNMSP, "il y aura une séparation des conventions. Au total, il y aura quatre types de conventions : avec le généraliste privé, le spécialiste privé, la clinique privée et le chirurgien-dentiste". C’est la première nouveauté de ce nouveau cadre conventionnel.

Le second point est relatif à la prise en charge. "Afin d’éviter les ambiguïtés avec les patients, notamment les dépôts des chèques de garantie, la prise en charge doit être délivrée au bout de 48 heures. Si au bout de 72 heures celle-ci n’est toujours pas délivrée, on considère que le patient est pris en charge. Il ne paiera donc que le ticket modérateur. On n’a pas à lui demander de payer les prestations et d’attendre le remboursement par les organismes concernés."

Ainsi, l’organisme gestionnaire, après avoir procédé à la vérification de la conformité des actes et biens médicaux prescrits au TNR, doit se prononcer par tout moyen (courrier, courriel…) sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la réception de la demande. Le bénéficiaire est préalablement informé de la partie restant à sa charge (ticket modérateur), augmenté le cas échéant des extras, qu’il règle directement.

Toujours dans l’objectif d’éviter les relations tendues avec les patients, "le délai de paiement pour les cliniques ne devra plus dépasser trois mois. Actuellement il varie entre 6 et 9 mois ; une situation qui impacte leur trésorerie".

Par ailleurs, "lors d’une prise en charge, le cachet de la clinique, mais aussi du ou des médecins traitants, seront désormais obligatoires. Actuellement, on retrouve seulement le cachet de la clinique alors qu’il est important pour le patient de prendre connaissance des noms des médecins qui l’ont soigné".

Les cotisations des médecins à l’assurance maladie prises en charge

Autre point important évoqué par le Dr Saïd Afif : les médecins adhérents à ce cadre conventionnel et respectant les engagements pris en commun accord avec tous les signataires, bénéficieront d’une prise en charge de leurs charges sociales dont les taux et modalités seront fixés par avenant. Il s’agit d’une avancée majeure pour les professionnels du secteur.

"Au Maroc, le taux des cotisations des médecins à l’assurance maladie est de 6,37% contre 6,5% en France. Or dans l’Hexagone, 6,4% des cotisations sont prises en charge pour les médecins qui respectent le cadre conventionnel. Ils ne paient en réalité que 0,1%", nous explique notre source.

"Au Maroc, on demande que la CNSS prenne en charge 50% des cotisations. C’est un montant dérisoire par rapport aux gains que vont réaliser les adhérents de la Caisse."

Notre source souligne par ailleurs que "l’adhésion reste volontaire. Les médecins du privé adhèreront d’office à ce cadre conventionnel après son entrée en vigueur. Si l’un d’eux souhaite s’en retirer, il devra en informer l’ANAM".

En effet, selon les dispositions de l’article 23 de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, lorsqu’une convention nationale est approuvée, tout prestataire de soins est réputé adhérant d’office à celle-ci. L’adhésion vaut acceptation inconditionnelle à ses obligations, avec un engagement ferme à les respecter tout en bénéficiant de tous les droits qui en découlent.

Selon nos informations, les prestataires de soins qui ne désirent pas y adhérer doivent en faire la déclaration à l’ANAM par lettre recommandée avec accusé de réception.

Pour que l’assuré s’informe sur l’état du conventionnement du prestataire de soin, ce dernier doit afficher de manière visible pour l’assuré son adhésion à la convention nationale et les tarifs. Le prestataire de soins non-adhérent a pour sa part l’obligation d’afficher son statut. La procédure et les modalités d’affichage seront fixées par la suite.

Les médecins s’engagent à la digitation du système de santé

"Le dernier point discuté et sur lequel tous les acteurs présents à la réunion se sont engagés, c’est la digitalisation du système de santé. Cette étape nous permettra, entre autres, d’augmenter la prescription des génériques. Celle-ci s’établit au Maroc à 30% contre 70% en France, 80% en Allemagne et 85% aux Etats-Unis", poursuit le Dr Saïd Afif.

Et d’ajouter : "Les médicaments représentent 30% des dépenses de l’AMO. L’augmentation de la prescription des génériques permettra ainsi de revoir à la baisse ce pourcentage et d’élargir le panier de soins."

Le Dr Hamdi note pour sa part que l’aspect technique sera discuté par la suite, notamment "les mesures de mise en place, le partage des données personnelles et les logiciels utilisés".

"La convention de 2020 constituera la base des discussions sur la TNR"

Une fois acté, ce cadre conventionnel permettra de démarrer les discussions autour de la TNR, "qui se feront sur la base de la convention de 2020, étant donné que les tarifs de la convention de 2006, actuellement en vigueur, ne sont plus d’actualité", nous indique Tayeb Hamdi .

"Cette tarification doit être revue pour le privé et le public. D’un côté, on doit donner au privé ses droits pour pouvoir réguler ses tarifs correctement. De l’autre, en ce qui concerne le secteur public, notre interlocuteur nous explique que "le ministère de la Santé est un prestataire de services. Il a donc besoin d’une TNR valable ; sinon il se retrouvera à pratiquer des prix en dessous des tarifs réels."

Et de poursuivre : "Les soins prodigués par le ministère de la Santé doivent être assurés par l’Assurance maladie obligatoire au même titre que ceux prodigués dans le privé. Et pour ce faire, la TNR doit être raisonnable et donc révisée."

La nouvelle nomenclature des actes professionnels toujours sur la table du SGG

"Nous appelons à la libération de la nouvelle nomenclature des actes professionnels, qui est toujours sur la table du secrétariat général du gouvernement", conclut le Dr Afif.

Rappelons que dans celle-ci, le ministère de la santé entend doubler le nombre d’actes répertoriés dans l’ancienne nomenclature, qui date des années 70, passant d’environ 3.400 à plus de 7.000.